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Dirección
Elaboración o actualización ElaboraciónActualización
Giro o actividad*Servicios de SaludCentro EducativoCentro de Cuidado InfantilCentro DeportivoCentro CulturaCentro RecreativoCentro SocialCentro ReligiosoEdificio PúblicoHospitalCineTeatroHoteleríaBar, Centro NocturnoRestauranteCasinoParque de AtraccionesMuseoEstadioPanaderíaLaboratorioGasolineraGaseraFabricaMinaAlmacén de Sustancias PeligrosasSucursales de Empresas (Bancos, Tiendas de conveniencia, Pizzerías, Panaderías, etc.)
Otro (*)
¿Cuál es la afluencia máxima dentro de su empresa? (considerando, empleados, prestadores de servicios, proveedores, alumnos, clientes, obreros, trabajadores)
Mayor a 50 personasMenor a 50 Personas
¿Su empresa presta servicios a población vulnerable? (personas que, debido a su condición física, psicológica, social, cultural, política o económica, merecen una acción positiva para efectos de lograr una igualdad real y efectiva.)
SíNo
En caso de marcar sí, mencione el tipo de servicio que presta
¿Qué porcentaje representa la población de personas limitadas físicamente y/o con capacidades diferentes? (entiéndase como la suma total de población flotante y permanente)?
Menor a 50%Mayor a 50%
¿Cuantos niveles de construcción superiores tiene su empresa, incluyendo el nivel de la calle?
¿ Cuantos niveles de construcción inferiores tiene su empresa, excluyendo el nivel de la calle?
¿Utiliza o utilizará Calderas a una temperatura superior a 60°?
¿Utiliza o utilizará recipientes sujetos a presión mayor a 4 Kg/cm?(*)
¿Utiliza o utilizará fuentes de radiación ionizantes?
¿Utiliza o utilizarán sustancias explosivas?
¿Realiza procesos en los que exista algún cambio físico de sustancias químicas peligrosas?
En caso de ser su respuesta "sí", indique el tipo de proceso que utiliza NingunoSecadoDestilaciónAbsorciónAdsorciónFiltraciónTransferencia de calorOtro
Otro
A CONTINUACIÓN SE LE PRESENTA UNA LISTA DE DISTINTAS SUSTANCIAS PELIGROSAS. SELECCIONE LAS SUSTANCIAS QUE SU EMPRESA MANEJA.
1,1 - Dimetilhidrazina1-Cloro -2,4-Dinitrobenceno2,4 Dinitroanilina3-Bromapropina ( Bromuro de Propargilo)AcetaldehídoAcido Nítrico (94.5% por peso o mayor )Acido Perclórico (Conc. >60% por peso)Acido Peroxiacético (Conc. >60% de Acido)Acrilonitrilo y DerivadosAcroleína (2-popenal)AlilaminaAquilaluminioAmoniaco en Solución (Conc. > 44% de Amoniaco por peso)Amoniaco, AnhidroArsina (Hidruro de Arsénico )BencenoBis ( Clorormetil ) EterBromoBromuro de HidrógenoBromuro de MetiloButadienoButanoCarbonilo de Níquel ( Tetracarbonilo de Níquel )CetonaCianógenoCianuro de Hidrógeno ( Acido Cianhidrico, Anhidro)CiclohexanoCloroClorodietilaluminio ( Cloruro de Dietil Aluminio )Cloroformato de Metilo ( Metil Clor Carbonato )Clorometil Metil EterCloropicrinaCloropicrina y Bromuro de Metilo ( Mezcla )Cloropicrina y Cloruro de Metelio ( Mezcla )Cloruro de AcrílicoCloruro de AliloCloruro de BromoCloruro de Carbonilo ( Fosgeno )Cloruro de CianógenoCloruro de Fosforilo (Oxicloruro de Fósforo)Cloruro de Hidrógeno ( Acido Clorhídrico , Anhidro)Cloruro de MetacriloiloCloruro de MetiloCloruro de TioniloCloruro de ViniloCumenoDiazometanoDiboranoDicloro AcetilenoDicloroetanoDiclorosilano52 DietilzincDifluoruro de Oxigeno ( Monoxido de Flúor )Dimetilamina AnhidraDimetildiclorosilanoDióxido de Azufre ( Liquido )Dióxido de CloroEstibina ( Hidruro de Antimonio )EtanolEtilaminaEtilbencenoEtilen FluorohidrinaEtileniminaEtilenoFlúorFluoroacetato de MetiloFluorosulfato de MetiloFluoruro CianúricoFluoruro de CarboniloFluoruro de Hidrógeno ( Acido Fluorhídrico, Anhidro )Fluoruro de PercloriloFormadehído ( Formalina )Fosfina ( Fosfuro de Hidrógeno)Fósforo , Tricloruro deFuranoGas Amargo ( Azufroso)Gas Dulce Seco (Gas Natural )Gasolina RegularHeptanoHexafluoruroacetonaHexafluoruro de SelenioHexafluoruro de TelurioHexanoHidroperóxido de Butilo ( Terciario)Hidroperóxido de CumenoHidroxilaminaIsopropanoIsopropilaminaMetacrilaldehido ( Metil Acroleina )Metacriloiloxietil – IsocianatoMetanoMetanolMetil AcrilonitriloMetil HidracinaMetil IsocianatoMetil MercaptanoMetil Vinil CetonaMetilamina AnhidraMetiltriclorosilanoMonómero de EstirenoMTBE (Metil Terbutil Eter)Nitrato de Celulosa (Conc. >12.6% de Nitrógeno)Nitrato PropílicoNitrito de EtiloNitroanilina (Para-Nitroanilina)NitrometanoOleum (65% a 80% por peso, Acido Sulfúrico Fumante)Oxido de EtilenoOxido NítricoOxidos de Nitrógeno (NO; NO2; N2O4; N2O3)OzonoPentaboranoPentacarbonilo de HierroPentafluoruro de AzufrePentafluoruro de BromoPentafluoruro de CloroPentanoPerbenzoato de Butilo (Terciario)Perclorato de AmonioPerclorometil MercaptanoPermanganato de AmonioPeroxi-di-Carbonato de DiisopropiloPeróxido de Diacetilo (Conc. > 70%)Peróxido de DibenzoiloPeróxido de DilauroiloPeróxido de Etil Metil Cetona (Conc. >60%)Peróxido de Hidrógeno (Igual o > 52% por peso)PropanoSarinSeleniuro de HidrógenoSulfuro de HidrógenoTame (Eter Metil Teramínico)TetrafluoroetilenoTetrafluorohidrazinaTetrafluoruro de AzufreTetrafluoruroetilenoTetrametilo de PlomoTetraóxido de diNitrógeno (También conocido como Peróxido de Nitrógeno)Tetraóxido de OsmioToluenoTricloro (Clorometil) SilanoTricloro (Diclorofenil)SilanoTriclorosilano Tricloruro de BoroTrifluorocloroetilenoTrifluoruro de BoroTrifluoruro de BromoTrifluoruro de CloroTrifluoruro de NitrógenoTrimetiloxisilanoTrióxido de Azufre(Anhidro Sulfúrico)Trióxido de NitrógenoTurbosina (Gas Avión)XilenosYoduro de Metilo
¿Cuenta con Visto Bueno del año anterior? SíNo
¿Tiene algún tema pendiente con protección civil estatal o municipal?
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